_________市劳动人事争议_____委员会：
你委受理_________与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：?性别：?民族：
出生年月：?工作单位：
职务：?电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
(2)姓名：?性别：?民族：
出生年月：?工作单位：
职务：?电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委托人：?(签章)
受委托人：?(签章)
年?月?日
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