申请人：
被申请人：
请求事项：
1、请求依法扣押（冻结）被申请人价值x元的，申请保全的数额为人民币xx元；
2、被申请人承担全部的保全费用。
事实和理由：
xx月xx日，申请人与被申请人约定，到期日为20xx年xx月xx日，到期后，被申请人并没履行约定现申请人已对被申请人就该向你院提起诉讼，为维护申请人合法权利不受损害，保证本案裁判的'有效执行，特向你院提出保全申请，同时申请人依法提供相应担保。
担保方式：申请人提交1.5万元现金作为担保。
此致
敬礼
申请人：
20xx年xx月xx日
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