申请人
法定代表人 职务
单位地址
联系电话
委托代理人 职务 联系电话
申请事项：
申请退还保证金。
事实与理由：
申请人于 年 月 日在 (丢票地址) 因 (丢票原因)
丢失汇票/支票 张，支付银行全称为 ，
出票人名称为 ，
收款人名称为 ，
票据号码为— ，票面金额为 ，
法院于 年 月 日出具了公告，现公告期已满，不须出具除权判决书特向法院申请退还保证金。
此致
*区人民法院
年 月 日
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