附件C
车用气瓶充装许可申请书
填写申请单位全称（与充
装单位营业执照名称一致），
并盖公章
申请单位： 辽宁省某某有限公司 申请日期与上报材
料日期相同
充装介质：按充装介质填写，如：压缩天然气、液化石油气、液化天然气
等 根据实际情况任
选其一填写
申请类别：填写：首次、第N次复查或者增项等
辽宁省质量技术监督局制
根据企业实际情况填
写以下内容
注：申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。
注：申请单位在同一发证机关行政管辖区内，具有多个充装场地，可一次申请多场地许可。
申请单位基本情况
填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章
单位名称
注册地址 车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
填写组织机构代码号
营业执照注册号 填写营业执照注册号组织机构代码
营业执照法定代表人 质量管理手册任命的技
法定代表人 姓名 技术负责人 术负责人姓名
法人代表或主管人员电
邮政编码 充装站所在地邮编 联系电话 话号码
充装地址 车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
充装介质CNG LPG LNG
气体储存方式 □储罐 气体储存能力 m3
气体储存方式 □储气井 气体储存能力m3
加气机台数/枪数 持
人员数
《特种设备作业人员证》气体储存方式 □储气瓶组 m3
LNG/L-CNG加气站
设计单位 充装站设计图纸标注的设计单位名称
LPG、 CNG、 LNG、
安装单位 充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称L—CNG、LNG/L-CNG选项
填写
安装监检单位 充装站所在地（地市级）特种设备安装监检单位名称
安装竣工日期 XX年XX月XX日 投入使用日期XX年XX月XX日
取得相关认证
认证项目 | 认证机构 | 认证日期 | 认证有效日期 |
质量管理体系认证
环境管理体系认证
充装介质分为三种，以下为示 申请许可项目 | 首次申请，在“新申请许可”栏里填入√；复查或者增项，在“原有许可” 栏里填入○ |
在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√
序号 | 充装站类型 | 充装介质 | 限定充装地址 | 原有许可 | 新申请许可 | 备注 |
1 | CNG 加气站 | 压缩天然气 | 以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准 | ○ | √ | |
2 | LPG 加气站 | 液化石油气 | 同上 | ○ | √ | |
3 | LNG 加气站 | 液化天然气 | 同上 | ○ | √ | |
4 | L-CNG 加气站 | 液化天然气转化为 同上 液化天然气和 液化天然气转化为 天然气 天然气 | ||||
LNG/L-CNG 加 | ||||||
气站 | ||||||
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察
申请单位负责人：（签字） （单位公章）
XX年 XX月XX日 注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类中选择填写，且每行限填一种； （2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写；
（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。
单位主管部门意见 |
如无主管部门，此栏 主管部门负责人： 李四 单位（公章） www.taodo |
受理机关意见 |
此栏为省特设处填 负责人：特设处领导 日期：XX 年XX 月 XX 日 （专用章） |
按照实施细则中对人员的要求结合
实际情况填写
充装单位人员基本情况
1 | 序号 | 作业项目 | 姓 名 | 身份证号码 | 持证项目 | 证件编号 | 有效日期 | 备注 |
站长 | 赵永福 | 67890XX | A3 | XXXXXXX | XX.XX.XX | |||
技术负责人 | 钱章宇 | |||||||
气瓶充装 | 67890XX | A3 | XXXXXXX | XX.XX.XX | ||||
李飞 | 67890XX | P5 | XXXXXXX | XX.XX.XX | ||||
周通宝 | 67890XX |
| XXXXXXX | XX.XX.XX | ||||
气瓶充装 | ||||||||
气瓶充装 | ||||||||
吴友亮孙云 | ||||||||
气瓶充装 | ||||||||
气瓶充装 | ||||||||
郑宝成 | 67890XX | P5 | XXXXXXX | XX.XX.XX | ||||
气瓶充装 | 王富 | 67890XX | P5 | XXXXXXX | XX.XX.XX | |||
气瓶充装 | 冯程程 | 67890XX | P5 | XXXXXXX | XX.XX.XX | |||
注：1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；
2、无需持证的人员，持证项目、证件编号、有效日期等项目可空。
按照实施细则中对设备的要求结合
实际情况填写的
主要充装设备与安全设施
序号 | 设备设施名称 | 规格型号 | 数量 | 制造单位 | 购置时间 | 备注 |
管束拖车
撬装式加气装
置
加气机
控制柜
气体压缩机
电脑（后台管
理服务器）
储罐
缓冲罐
脱硫塔
气化器
安全拉断阀
气体分析仪器
可燃气体监测
报警器 | |
防雷、防静电
设施
按照实施细则中对设备的要求结合
实际情况填写的
自行校验仪器设备能力
序号 | 仪器设备名称 | 校验范围 |
1
按照实施细则中对质量保证体系的
要求结合实际情况填写的
质量保证体系见证资料
管理制度名称 操作规程名称 工作见证名称
各类人员岗位职责 充装前、后检查操作规程 加气站巡检记录
气瓶电子标签电子档案、管理
气瓶充装操作规程 充装前、后安全检查记录制度
加气站安全生产、安全检查管
压力容器、压力管道等特种设
备安全技术档案管理制度 各种设备、仪器和仪表运行、
保养、维护、检修记录 气瓶充装记录理制度
查和检验制度
人员培训、考核、持证上岗管 事故应急处理操作规程
特设人员培训考核记录理制度
新瓶或检验后首次投入使用气瓶的抽真空、置换制度
不合格气瓶处理制度
事故应急处置管理办法
接受安全监察管理制度
车用气瓶充装前后检查，安全操作管理办法
加气站卸车管理规定
消防器材专项检查表
安全检查活动记录
事故应急预案演练记录
申请单位技术负责人（签字）：
日期： 年 月 根据提交的材料整理成目录填写下日
表内
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