甲方：_____ _________________ __ __ __ __有限公司(用工企业名称)
法定代表人：_____ _________________ __ __ __ __ __ __委托代理人：_____ ______ _________________ __ __ __ __ __ __
乙方：______ ______ _________________ __ __ __ __系受害人 __ __ __ __ __ __之 __ __ __ __(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 __ __ __ __ __ __死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_____ _________________ __ __ __ __ __ __
甲方单位职工 __ __ __ __，因工作原因 __ __ __ __年 __ __月 __ ____________日 在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。 __ __ __ __ __ __ __ __年 __ __月 __ ____________日 生，供养亲属情况：_________________
父亲：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
母亲：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
妻子：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
子女：_________________姓名年龄出生__________日 期职业家庭住址
为妥善处理 __ __ __ __死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 __ __ __ __元
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 __ __ __ __元
三、甲方一次性赔偿死亡补助金 __ __ __ __元
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 __ __ __ __元。
上述一、二、三、四项合计人民币 __ __ __ __元
四、付款方式和付款时间
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：_____ _________________(盖印)
委托代理人：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ _________________
__ __年 __ __月 __ ____________日