委托人(患者本人)情况：
姓名:x性别：_______年龄：_______电话：_______身份证号码：_______住址：_______
受托人情况：
姓名:_______性别：_______年龄：_______电话：身份证号码：_______住址：_______
本人于_______年_______月_______日因病入_______医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托_______作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情;(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：__________日期____年_______月_______日
受托人签名：__________日期____年_______月_______日
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