委托人名称：（企业名称或自然人姓名）
住所：
法定代表人（或主要负责人）姓名：
职务：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：
电话：
现委托在办理餐饮服务许可证（事项）中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：特别代理（代为提出、承认、变更、撤销申请；提供并修改相关资料；代为承诺；代为签署有关文书；代为领取证书和有关文书；代为校验原件、提供原件或复印件并签署核对意见）。
委托有效期限：自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。
委托人：
（公章）
xx年xx月xx日
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