委托人：___
被委托人：律师事务所
委托人因与一案进行诉讼，特委托______律师事务所为委托人的代理人，代理权限为：特别授权（代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行）
委托人：
日期：
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