申请人：_________________(姓名)，性别：______________，年龄：______________，民族：______________，身份证号码：________________，联系电话：_________________，家庭住址：________________。
委托代理人：________________。
被申请人：_________________(单位名称)，单位类型：_________________，法定代表人：_________________，联系电话：_________________，单位住所：________________。
请求事项：
1、请求支付工资共计人民币________________元整;
2、请求支付经济补偿金共计人民币________________元整;
事实与理由：
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
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