兹有我社区(村)居(村)民____________，性别，______年______月______日出生，属未婚未育，无收养抱养小孩，没有违反计划生育政策。
特此证明
______市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门____________村(居)委会
经办人：____________ 经办人：____________ 经办人：____________
______年______月______日 ______年______月______日 ______年______月______日
(加具意见) (加具意见) (加具意见)