_____________单位：
__________劳动和社会保障局：
我叫________________，今年________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。
我于________年________月________日________时，在工作中致工伤，造成________________，经过________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。
礼
申请人：________________
________年________月________日
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