国土资源局：
兹有_____________办理用地位置座落在_____________村(居委会)，持有土地批准证书号码为_____________的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地______侧的_____________建筑物用地，即地号为_____________的宗地图所示______号至______号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地_____________办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于_____________，现本人对该建筑物所占土地合并到_____________申请登记的宗地使用无异议。
特此证明
证明人(建筑现使用者)：_________________(签名)
________年________月________日