上诉人：_________________(基本情况)
被上诉人：_________________(同上)
上诉人(姓名及罪名)一案，人民法院年月日(年度)字第号刑事判决(裁定)书，现因不服该判决(裁定)提出上诉。
上诉请求：_________________
·····(写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等)
上诉理由：_________________(从以下几方面写明理由)
(一)认定事实方面;
(二)适用法律方面;
(三)诉讼程序方面。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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