上诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被上诉人：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
上诉人因_____________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服_____________人民法院(写明一审法院名称)_________________第_______________号__________判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________(写明提出上诉所要达到的目的)
上诉理由：_________________(写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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