上诉人：_________________
被上诉人：_________________(刑事上诉状无被上诉人)
上诉人因一案，不服人民法院年月日()字第号，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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