环境保护行政复议申请书
申请人:姓名 年龄 性别 住址
(法人或者其他组织名称
住址 法定代表人或者主要负责人姓名 )。
委托代理人:姓名 住址 。
联系电话：
被申请人:名称 住址
联系电话：
行政复议请求:
事实和理由:
此致
(行政复议机关)
申请人:(签名或盖章)
年 月 日
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